分娩は痛みを伴います。『鼻からスイカ』なんて表現を聞いたことがある方も多いとは思いますが、鼻にスイカを入れた方はいらっしゃらないでしょうから、想像はできても、この表現が正しいかどうかはわかりません。そのくらい痛いということでしょう。今日は分娩の痛みをテーマにお話ししたいと思います。

分娩の痛みは経過によって強さや場所が異なります。
子宮の出口が開くまでの間は赤ちゃんは子宮の中にいて、子宮が収縮することで赤ちゃんの頭が子宮の出口を徐々に押し広げることになります。痛みは主に子宮の痛みになるので生理痛の時と同じ場所になります。痛みの強さは人によって生理痛は異なるので難しいですが、徐々に痛くなり、最終的には生理痛の痛みを超える強さになります。下腹部痛以外にも腰の痛みが出ることもあります。
子宮の出口が開いてくると赤ちゃん頭が徐々に下がってくるので会陰部に圧迫感が出てきます。さらに分娩が進み赤ちゃんの頭が産道を通ってくると痛みは腰、会陰部に広がります。当然子宮は収縮しているので、今までの痛みに加えて会陰部、腰の痛みが出てきます。狭い産道を赤ちゃんが通ってくるため、お母さんの骨盤も強い圧迫から形が変形します。骨盤はいくつかの骨で組み合わさり構成されています。骨と骨とが靭帯で繋がっていますが、この靭帯が緩み骨の変形ができるようになります。負担は靭帯のある恥骨と腰としっぽの名残のある仙骨部にかかり、これらの場所が腰痛、恥骨痛として痛くなります。
いざ出産というときに最後の会陰部の進展が不十分で赤ちゃんによって、裂けてしまいそうな場合は会陰切開が行われることがあります。無痛分娩が行われない施設で会陰切開を行う場合は切る部分に局所麻酔の注射をして切開を入れます。この注射も痛いは痛いのですが、分娩の痛みが強いため、注射の痛みはまだマシだと聞きます。会陰切開の後に分娩が行われ、会陰切開部分の縫合に移りますが、局所麻酔が効いていない部分があるとこの縫合にも痛みがあります。無痛分娩ではこの縫合も痛みはありません。
後陣痛は無痛分娩の人にも自然分娩の人にも起こります。無痛分娩は後陣痛には使用しませんので、後陣痛は内服薬で対応させていただきます。

無痛分娩を希望されている方で、『無痛分娩は受けたいけれども、大丈夫かしら』と心配されている方もいらっしゃるかと思います。
今回は皆様に安心して無痛分娩を受けていただけるように、無痛分娩の安全についてお話をしたいと思います。
最近の報告では無痛分娩は日本でも徐々に増えてきて現在全分娩の約6%は無痛分娩を受けていることがわかってきました。年々その割合は増してきています。無痛分娩の方法にもいろいろありますが、当院での麻酔方法は硬膜外無痛分娩となります。無痛分娩は医療行為であり、絶対に事故が起こらないとは言えません。しかし、無痛分娩を行わないほうが安全なのかというとそうとも言えないと考えています。無痛分娩を受けることによっても様々な恩恵を受けるからです。痛みがないことで不安がなくなる、心血管や呼吸器に負担がかからない出産ができる、緊急時の帝王切開にも対応ができることなどがその恩恵に当たります。
硬膜外無痛分娩で起こる事故の中で、生命を脅かす合併症は全脊椎麻酔と局所麻酔中毒です。全脊椎麻酔とは本来硬膜外という場所に入るべき局所麻酔薬が誤ってより神経に近い脊髄液中に注入されることで起こります。脊髄液中に薬剤が投与されると直ちにより強力に麻酔の効果があらわれ、通常以上に麻酔が広がる結果、身体全身に麻酔が効いてしまいます。局所麻酔中毒は局所麻酔薬が硬膜外でなく血管の中に注入されてしまうことで起こります。血管の中に注入されると全身に局所麻酔薬が流れ、意識低下や血圧低下など様々な症状が見られます。いずれも硬膜外に入るべき薬剤が髄液であったり、血管の中であったりと異なる場所に投与されることで起こってしまいます。硬膜外付近に脊髄液も血管があるために、このような合併症が起こることがあります。

我々が行う安全対策には以下のようなものがあります。

1. カテーテルを脊髄液中や血管に入れない
   背中から針を刺してカテーテルを挿入する際に安全に、確実性の高い方法で挿入します。また医師も硬膜外麻酔に慣れた医師が行うことで、さらに安全性を高めます。安全の程度が少しでも下がるようでしたら無理にでも行うことはいたしません。
2. カテーテルが脊髄液中や血管内に入ってしまってもすぐに気付くようにする
   カテーテル挿入後に適切な場所に挿入されているかの『ためし』の薬が投与されます。脊髄液中や血管内にカテーテルが入っている場合はこの時にわかります。『ためし』の薬の量でしたら、大きな副作用もありません。
3. 確認を行う
   その後も医師や看護師からたびたび確認の質問を行ってまいります。無痛分娩を行っている間、我々は常に注意を払い、観察を行っています。
4. もし異常事態が起こった場合、直ちに正しい治療を行う
   もし①、②、③を行っていたにもかかわらず、全脊椎麻酔や局所麻酔中毒が起こってしまった場合、直ちに治療を開始します。そのための訓練をスタッフは日常から学習、訓練をしています。早期に気づき、適切な治療が行われることで、危険な状態になる前に回復させることができます。

 
我々が行う無痛分娩は安全の上で成り立っています。安全が確保されたうえで安心できる無痛分娩を提供することが重要なことなので、もし安全が確保されない無痛分娩であれば行わないほうがいいでしょう。我々は日々無痛分娩について研鑽を重ね、安全で安心できる無痛分娩を受けていただけるように医療を行っております。

CSEAとは日本語で脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔と訳されます。脊髄くも膜下鎮痛を併用した硬膜外鎮痛ということです。硬膜外鎮痛は以前にご説明しましたが、併用する脊髄くも膜下鎮痛について本日はご紹介します。
脊髄神経は脊髄液という液体の中に浮いており、脊髄液はくも膜という膜によって覆われているということを以前に説明しました。くも膜の外側に硬膜外が存在するわけですが、くも膜の内側（下）に鎮痛薬を入れるので、くも膜下鎮痛といいます。

脊髄くも膜下鎮痛の特徴は硬膜外鎮痛よりも神経に近いためより強く、早く効きます。デメリットは管を入れることができないので、持続的な投与を行うことができません。ですので脊髄くも膜下鎮痛を行う場合は初めに刺す時か、硬膜外鎮痛では十分な麻酔ができない時に限られます。
穿刺は初めの時でしたら硬膜外カテーテル挿入のための針と同じもので脊髄くも膜下鎮痛を行えますので、簡便です。
脊髄くも膜下麻酔単独での無痛分娩は1900年ころより報告がありますが、適応が限られていました。CSEAが分娩鎮痛に用いられたのは1992年Abouleishらによって報告され、硬膜外鎮痛と比較し歴史はまだ浅いです。
硬膜外鎮痛よりもより神経に近くなるため、怖いと思われる方もいらっしゃると思いますが、ほとんどの方がCSEAを使用せずに硬膜外鎮痛だけで無痛分娩が可能です。妊婦さんと相談し、希望した時のみに行います。また、実際には図のように太い神経がドーンとあるわけではなく、我々が穿刺する場所はすだれ状の細い神経があるため、神経を傷つけることも滅多にありません。
いずれにしてもCSEAは当院では行うこともありますが、必要なことはそれほど多くなく、陣痛発来で入院して、すぐに痛みを取りたいケースか、十分に痛みがとり切れないケースに限られます。

無痛分娩には様々な方法があります。当院で行われている方法は硬膜外麻酔（鎮痛）という方法になります。硬膜外麻酔と併用して脊髄くも膜下麻酔（CSEAとも呼ばれます）が行われることがあります。これも当院で行うことがありますが詳細はまた改めてご説明します。その他に点滴から痛み止めを入れる静脈麻酔、酸素や空気に麻酔薬を混ぜて、呼吸から痛み止めを入れる吸入麻酔、部分の神経に局所麻酔薬を入れるブロック注射などがあります。
それぞれにメリットデメリットがあり、時代や状況、環境に応じて適切な麻酔方法は異なります。
硬膜外麻酔は前回お伝えしたように少量の麻酔薬を使用することで安全に効果的に痛みを取ることができる一方で硬膜外に管を入れる必要あり、硬膜外麻酔ならではの副作用があります。
静脈麻酔は点滴が必要ですが、点滴さえあれば行えるため簡便です。硬膜外麻酔は背骨の一部の神経にのみ薬が効けばいいのに対し、静脈麻酔は全身に投与されるため、痛みを感じる脳に必要な量を投与するには薬の量も必然的に多くなります。量が多くなれば胎盤移行（胎盤を介して赤ちゃんに薬物が移行すること）も考えなければいけません。最近は鎮痛効果の高い超短時間効果のある静注用鎮痛薬も登場しましたが、その際は安全に行う配慮が医療従事者には求められます。
吸入麻酔はマスクを顔に当てるだけで数分で効果が得られるため最も簡便な産痛緩和法といってもいいでしょう。歯科麻酔などで利用したことがある方もいらっしゃるかもしれません。即効性、簡便性という部分では利点が多くみられますが、『無痛』となると投与量を増やす必要があり、意識が朦朧とし、強い眠気を自覚します。また過去の歴史で誤嚥性肺炎という合併症が存在するため、スタンダードとはなりません。もちろん薬剤は胎盤移行します。それでも簡便性という利点でたまに見かける方法になります。
神経ブロックに関してはその時々に応じて痛い部分の神経に局所麻酔薬を投与していく方法になります。これだけで無痛分娩をするとなると、多くの手技と麻酔薬が必要になり、かなり大変なことになるので、一般的ではありません。当院では硬膜外麻酔と併用して部分的に神経ブロックを行うことがあります。
そのほかに産痛緩和としてアロマテラピー、鍼、精神療法などもありますが、一般的ではありません。メリットとしては大きな副作用がないことになりますが、効果としては疑問視される点もあり、『無痛分娩を行いたい！！』と希望される妊婦さんのご期待に添えられるかは疑問です。もちろん効果があったという話は耳にしたことがありますが、万人に同様の効果があるかはわかりません。
 
当院では『安全』に『無痛』を実現できる方法を選択し、硬膜外麻酔（鎮痛）を主軸に、必要に応じてその他の痛み止めを行います。『痛みを取ること』も大切ですが、何よりも『安全であること』を最も大切なテーマとして痛みを取っていきます。

当院で無痛分娩の際に使用される麻酔方法は硬膜外麻酔（鎮痛）というものになります。硬膜外麻酔は背骨の中にある硬膜という膜の外側に痛み止めを入れる方法になります。1900年ころより硬膜外麻酔は行われ、より確実により安全に進化してきました。硬膜外麻酔の歴史は無痛分娩の歴史の一部となっています。硬膜外麻酔のない時代の無痛分娩は麻酔薬を全身投与する方法でありましたが、この硬膜外麻酔の登場により、より安全に痛みを取ることができるようになりました。
硬膜外麻酔の説明には硬膜外が何かを説明する必要があります。脊髄神経は皆さんご存知でしょうか？例えばあなたが氷を触ったときに、『冷たい』、『固い』などの感覚を皮膚の神経が感じ、その感覚を背骨の中にある脊髄神経に電気信号で伝えます。脊髄神経に入ってきた信号はそこから脳に伝わり、『冷たい』、『固い』という感覚をあなたが脳で認識するわけです。一方で、『手を動かす』ときは、脳から脊髄神経に信号が伝わり、脊髄神経から手を動かす神経に伝わり筋肉を収縮させて動かします。脊髄神経はこういった信号の伝導の一部を担っています。この脊髄神経は脊髄液という液体の中に浮いています。例えば、豆腐は柔らかく簡単に崩れてしまうため水の中に浮かべることによって、崩れにくくして売られています。脳や脊髄神経も同じように水（脊髄液）の中に浮かべることで外の衝撃から守る作用があります。さらに脊髄液はくも膜という膜によって覆われています。くも膜には硬膜という硬い膜がくっついています。この硬膜の外側が『硬膜外腔』と呼ばれ、この場所に痛み止めを入れると、近くにある神経に作用します。『硬膜外腔』の外側には靭帯や骨があります。

図：脊髄周辺
（背中は下側になり、針は背中から入れる）

痛み止めの薬が神経に作用すると信号の伝導が遮断されるため、『痛い』『冷たい』といった感覚が脳に伝わらなくなり、痛みを感じなくなります。また『動かす』という神経も遮断されると動きづらくなることもあります。『触られている』という感覚は他の神経よりも薬が効きづらいため、麻酔中も触れられている感覚は残ります。麻酔の効きやすさは『痛み』＞『動かす』＞『触られている』になります。
無痛分娩では『痛み』は取り除き、少しだけ『動かす』の神経も遮断します。痛みは一切何も感じませんが、触られている感覚は残るため、麻酔と聞くと何も感じないと想像される方もいらっしゃいますが、お腹の張り（痛みではなく、収縮する感覚）を感じたり、脚を動かしたりすることができます。
脊髄はとても大切な神経なので、背骨によって守られています。皆さんの背中の真ん中を触ってみてください。頭からお尻まで骨がポツンポツンと触れることができると思います。背骨はこれらの骨がいくつも重なって構成されています。硬膜外麻酔はこの骨と骨の間に針を挿入し、硬膜外腔まで細い管を入れます。細い管を入れることができれば針は抜いて管だけ残してテープで固定します。テープで固定すれば仰向けになっても細い管がつぶれることはありません。必要な時に細い管から薬を入れて痛みをコントロールします。
全身に麻酔薬を投与する方法とは異なり硬膜外腔という小さなスペースに薬剤を入れるので、少量で十分な効果を発揮します。少量であるため、赤ちゃんへの移行もほんのわずかであり、問題にならないと考えられます。
『背中に注射をするのが不安』、『神経の近くに針を刺すことが不安』と話される妊婦さんもいらっしゃいます。痛みの程度は人にもよりますが、多くの方は思ったほど痛くはなかったと仰っていただいております。我々も痛みを取り除くための麻酔が皆様の負担にならないように心がけております。また、神経の近くに針を刺すことに関して、技術力がとても必要になります。経験と知識が豊富で、日頃より扱いに慣れている医師が行うことにより、合併症を極力防ぐことができます。多くの方が当院で無痛分娩を選ばれていることから、我々は日々硬膜外麻酔を行っており、日々安全な痛みのコントロールを行っています。
ご不明な点や不安に思う方は遠慮なくお申し出くださればまた改めてご説明いたします。
 

文責　院長